L’ostéoporose désigne un processus de fragilisation des os, lié à l’âge et au vieillissement de l’organisme. Même si elle n’épargne pas les hommes, elle touche essentiellement les femmes après la ménopause, car le taux d’estrogènes, une hormone très active dans la régénération du tissu osseux, baisse fortement à cette période de la vie. L’ostéoporose n’est pas une maladie, mais une évolution normale : le mécanisme de renouvellement des os ne fonctionne plus aussi bien, la structure osseuse perd donc en solidité. Résultat, des fractures dites de fragilité peuvent survenir dans des situations où il n’y a pas eu d’accident : une simple chute peut suffire. Elles se produisent sur des os qui ne se fracturent pas en temps normal : les vertèbres, l’épaule ou le bassin. La fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF), également appelée fracture du col du fémur ou fracture de la hanche, est la plus handicapante. Le poignet, le tibia ou les côtes peuvent aussi être concernés par une fracture de fragilité.

FAUT-IL TRAITER L’OSTÉOPOROSE OU, MÊME, LA RECHERCHER ?

On pourrait croire qu’un mauvais score de densité osseuse suffit à justifier la prise de médicaments. C’est loin d’être aussi simple ! Un traitement médicamenteux ne doit être instauré que s’il permet d’éviter des fractures.

Peu d’intérêt en l’absence de fracture

Il n’y a pas de raison de rechercher systématiquement une ostéo­porose par densitométrie au moment de la ménopause. Si le médecin qui vous suit vous propose l’examen ou si vous-même souhaitez connaître votre densité osseuse par souci de votre santé, sachez que, quel que soit le résultat, un médicament ne vous apporterait pas grand-chose. Il est au moins tout aussi important de miser sur la prévention des chutes et l’hygiène de vie pour réduire le risque de fracture de fragilité.

En prévention primaire, c’est-à-dire quand il n’y a pas encore eu de fracture, les traitements n’ont pas montré d’intérêt franc, même chez les femmes ayant une faible densité osseuse. L’acide alen­dronique, la molécule de référence, empêcherait deux fractures des vertèbres pour 100 femmes traitées pendant trois ans, mais il s’agit de fractures asymptomatiques, dont les patientes ne se plaignent pas et qui ne compromettent pas l’état de santé. En outre, ce ne sont pas les plus préoccupantes. Au total, « il faudrait traiter un nombre important de femmes en bonne santé pour un petit bénéfice », explique le D^r Alain Siary, médecin généraliste et spécialiste de l’ostéoporose pour la Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG).

Oui, après une première fracture de fragilité

Chez une femme en bonne santé, un traitement médicamenteux est à envisager si elle a eu une fracture de fragilité sévère afin d’éviter la survenue d’autres fractures. Les médicaments disponibles aident, modestement, à prévenir la récidive. Ce n’est pas le cas chez les hommes.

Il existe des critères qui permettent de reconnaître une fracture de fragilité sévère : sa localisation (colonne vertébrale, fémur, épaule, notamment) et ses circonstances. Le médecin est donc supposé s’enquérir précisément de la façon dont la fracture s’est produite. Si elle résulte d’un accident ou d’un choc important, l’hypothèse de la fracture de fragilité s’éloigne. Mais si elle est provoquée par une simple chute au cours des activités quotidiennes, alors la fracture de fragilité est probable. Il faut la confirmer en passant une ostéodensitométrie, prescrite par le médecin. Cet examen consiste à mesurer la densité osseuse en deux points du squelette : les vertèbres lombaires et l’extrémité supérieure du fémur. En ressort un T-score qui, s’il est inférieur ou égal à -2,5, signe l’ostéoporose et confirme la fracture de fragilité.

Les cas particuliers

Seules quelques situations précises, en plus de la fracture de fragilité sévère, justifient de réaliser une ostéodensitométrie après la ménopause :

• un traitement long (plus de trois mois consécutifs) par corticoïdes oraux en cours ou passé ;
• une ménopause spontanée ou provoquée avant 40 ans ;
• un traitement du cancer du sein par inhibiteurs de l’aromatase (anastrozole, exémestane, létrozole).

Si une ostéoporose (un T-score inférieur à -2,5) est retrouvée, alors un médicament pourra être envisagé.
La Haute Autorité de santé (HAS) et le Grio (un groupe de recherche qui rassemble des experts de l’ostéoporose ayant des liens financiers étroits avec les laboratoires pharmaceutiques) ajoutent comme indication à la densitométrie la fracture de fragilité chez un parent du premier degré (père ou mère) et un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19, mais ces critères sont discutés. « L’ostéoporose n’est pas une maladie héréditaire, note le D^r Siary, et la fracture chez un parent proche peut être liée à des privations dans l’enfance. Quant à l’IMC, une femme peut avoir toujours été naturellement d’un gabarit frêle sans pour autant être fragile. » Certains médecins préconisent aussi l’ostéodensitométrie chez les personnes qui chutent régulièrement, mais ce n’est pas fondé.

AVEC QUEL MÉDICAMENT ?

Les médicaments ne sont qu’un élément de la stratégie à mettre en place contre les fractures ostéoporotiques. D’ailleurs, chez les hommes, ils ne sont pas efficaces. Un passage en revue permettra de cerner l’intérêt et les effets indésirables de chacun d’entre eux.

Souvent utiles

Les bisphosphonates

La famille des bisphosphonates regroupe plusieurs molécules qui freinent l’activité des ostéoclastes, des cellules responsables de la destruction du tissu osseux. En cas d’ostéoporose fracturaire, les bisphosphonates sont prescrits en premier, car ils ont les effets les plus probants selon les études disponibles. Ils présentent aussi l’avantage d’être polyvalents, c’est-à-dire qu’ils réduisent à la fois les risques de fractures du fémur et des vertèbres. Ces médicaments se prennent au long cours, sur trois à cinq ans. Au-delà, les risques de fracture atypique du fémur, à un endroit de l’os où elles ne se produisent pas habituellement, augmentent et surpassent le bénéfice. À l’issue d’un cycle de traitement, il faut arrêter définitivement ou, du moins, observer une pause thérapeutique. Les effets secondaires les plus courants des bisphosphonates sont digestifs, raison pour laquelle leur prise répond à un rituel précis. L’ostéonécrose de la mâchoire est un effet indésirable rare mais dramatique : le tissu osseux se dégrade jusqu’à devenir creux. Pour l’éviter, un suivi de l’hygiène dentaire est indispensable.

Bon à savoir. L’absorption des bisphosphonates par voie orale est atténuée par les médicaments et aliments riches en minéraux : antiacides, laxatifs, lait, jus de fruits, etc.

• Acide alendronique, le traitement de référence

Noms de marque : Adrovance (+ vitamine D), Fosamax, Fosavance (+ vitamine D) et génériques
En prévention secondaire, pour éviter les récidives de fracture, le bénéfice est démontré. L’acide alendronique prévient une fracture du col du fémur, deux du poignet et trois des vertèbres pour 100 femmes traitées pendant trois ans. C’est le traitement de référence.

En pratique. La prise sous forme de comprimé est hebdomadaire (70 mg). Les désagréments digestifs sont courants. Il faut prendre le médicament le matin à jeun, 30 minutes avant de manger, mais sans se recoucher pour limiter les lésions de l’œsophage et de la bouche. Nausées, vomissements, diarrhées et brûlures d’estomac sont possibles. Plus rares, des douleurs osseuses, musculaires ou articulaires ont été rapportées. L’ostéonécrose de la mâchoire est l’effet indésirable le plus rare mais aussi le plus grave. Il est recommandé de réaliser les soins dentaires nécessaires avant de commencer le traitement, et d’être suivie régulièrement pour l’hygiène buccodentaire ensuite.

• Acide zolédronique, injectable

Noms de marque : Aclasta et génériques
L’acide zolédronique n’a pas été directement comparé à l’acide alendronique. Contre placebo, son efficacité est similaire, c’est-à-dire… pas extraordinaire. Il évite une fracture de hanche et deux fractures vertébrales pour 100 femmes traitées pendant trois ans. Beaucoup de médecins le préfèrent après une fracture de la hanche car une étude a mis en évidence un effet sur la mortalité, mais une autre étude ne l’a pas confirmé.

En pratique. C’est un bisphosphonate injectable. L’administration se fait une fois par an par perfusion. La contrainte de la prise hebdomadaire avec toutes les précautions qu’elle suppose est ainsi levée, ce qui contribue à éviter l’abandon de traitement souvent rencontré avec les comprimés. Mais cette forme entraîne des effets secondaires qui lui sont propres : dans les jours qui suivent l’injection, un état pseudogrippal accompagné de fièvre, maux de tête et douleurs articulaires et musculaires est possible. Des risques d’insuffisance rénale existent, plus nombreux qu’avec l’acide alendronique. Des cas de fibrillation auriculaire (troubles du rythme cardiaque) ont été observés. L’ostéonécrose de la mâchoire fait partie des effets indésirables rares, comme avec tous les bisphosphonates.

• Risédronate, plusieurs dosages

Noms de marque : Actonel et génériques
Même si, là encore, le risédronate n’a pas été directement comparé à l’acide alendronique lors des essais cliniques, le bénéfice établi par rapport à un placebo est comparable à celui de l’acide alendronique, notamment sur le risque de fracture de hanche. Il est donc assez mince, mais prouvé.

En pratique. Plusieurs dosages existent : 5 mg pour une prise quotidienne, 35 mg pour une prise hebdomadaire (une forme gastrorésistante est disponible) et 75 mg pour une prise mensuelle deux jours d’affilée. Certains effets indésirables tels que vomissements, douleurs osseuses et articulaires sont plus nombreux avec le plus fort dosage. Les autres effets indésirables sont les mêmes que ceux qui se manifestent habituellement avec les bisphosphonates.

• Un bisphosphonate déremboursé

Un autre bisphosphonate est disponible sur le marché : l’acide ibandronique (Bonviva). Cette spécialité a été déremboursée, car elle n’a montré d’effet clinique que sur la récidive des fractures vertébrales. Or dans l’ostéoporose, les fractures les plus préoccupantes sont celles de la hanche. La HAS a même estimé que l’acide ibandronique pouvait constituer une « perte de chance » pour les patientes.

Parfois utile

Moins polyvalent que les bisphosphonates, le raloxifène a montré une petite utilité dans la récidive des fractures de fragilité.

• Raloxifène, attention aux thromboses

Noms de marque : Evista, Optruma et génériques
Cet agoniste/antagoniste des récepteurs estrogéniques possède les effets protecteurs des estrogènes sur les os. Selon les études, il a un petit effet sur les fractures vertébrales, mais pas sur les autres types de fracture. Sa place est donc très restreinte, réservée aux femmes ménopausées qui ne supportent pas les bisphosphonates ou qui ne veulent pas en prendre. « Il y a aussi un critère d’âge, souligne le D^r Laurent Grange, rhumatologue au CHU Grenoble Alpes, le raloxifène ne peut plus être prescrit après 70 ans. » Il présenterait un effet bénéfique sur la survenue du cancer du sein chez les femmes à risque, mais aucune autorisation dans cette indication n’étant déposée, les données manquent pour l’étayer. L’utilisation du raloxifène suppose une attention particulière au risque de thrombose veineuse profonde (phlébite, embolie), notamment si la patiente prend d’autres médicaments favorisant la thrombose. D’ailleurs, un antécédent de thrombose contre-indique formellement sa prise. Autres effets secondaires possibles : bouffées de chaleur, prise de poids et crampes.

Rarement justifiés

Plusieurs autres médicaments sont autorisés dans l’ostéoporose. Mais ils ne sont guère recommandables.

• Dénosumab, des effets indésirables sévères

Nom de marque : Prolia
Malgré une certaine efficacité, il n’est donné qu’en seconde intention en France, c’est-à-dire si les bisphosphonates sont mal supportés. Et pour cause : ses effets indésirables peuvent être sévères. Le Prolia est susceptible de perturber gravement le système immunitaire et d’entraîner des endocardites ou des arthrites septiques, soit des infections profondes. Il existe également, comme avec les bisphosphonates, un risque de nécrose de la mâchoire. C’est aussi l’effet « rebond » qui doit dissuader d’y recourir : la survenue de fractures multiples des vertèbres à l’arrêt du traitement a été confirmée et documentée par une équipe suisse. Pour cette raison, un bisphosphonate est indispensable en relais du Prolia. « C’est assez ironique, quand on sait que le Prolia est souvent donné lorsque les bisphosphonates ne sont pas supportés », estime le D^r Siary.

• Traitement hormonal de la ménopause, pas après 60 ans

Le traitement hormonal de la ménopause a un impact bénéfique sur les os. Il est parfois donné si la patiente se plaint également de troubles climatériques de la ménopause, comme les bouffées de chaleur ou la sécheresse génitale. « Mais un tel traitement ne peut en aucun cas se prolonger au-delà de 60 ans », observe le D^r Grange. Étant donné le risque accru de cancer du sein et d’événements cardiovasculaires qui ont fini par discréditer ces traitements, il vaut mieux se passer de cette option dans la prévention des fractures, d’autant qu’il existe d’autres solutions plus sûres.

• Tériparatide ou parathormone, pas d’effet sur la hanche

Nom de marque : Forsteo
C’est le seul médicament qui stimule la fabrication de l’os. Son ­efficacité est établie sur les fractures vertébrales, mais pas sur celles de la hanche. Il n’est que rarement prescrit car réservé aux cas sévères. Deux fractures vertébrales doivent avoir été diagnostiquées pour qu’il puisse être remboursé. Le traitement est coûteux et contraignant : il faut se piquer chaque jour et conserver le médicament au froid. L’incertitude sur les effets secondaires graves – il y aurait un risque accru de cancer des os – oblige à limiter la durée du traitement à dix-huit mois.

JUSQU’À QUAND SE TRAITER ?

À un moment, il faut arrêter, c’est sûr… Mais faut-il reprendre ? Médicaments à prendre au long cours, les traitements de l’ostéoporose doivent être reconsidérés après quatre à cinq ans en raison de leurs effets secondaires. Le tériparatide, lui, ne peut être prescrit plus de dix-huit mois. Que se passe-t-il ensuite ? Difficile de s’y retrouver car les séquences n’ont pas fait l’objet d’études cliniques.

Bisphosphonates

Ils restent dans l’os plusieurs mois après l’arrêt. Si la patiente n’a pas eu de fracture au cours du traitement, un suivi simple suffit. Elle doit maintenir son activité physique. Si les résultats du traitement sont mauvais, il est possible que le médecin prescrive tout de suite du dénosumab ou du tériparatide, qui sont cependant à manier avec précautions.

Raloxifène

Contrairement aux bisphosphonates, la molécule ne continue pas d’agir après l’arrêt. Si le traitement n’a pas fonctionné, une bascule immédiate vers un bisphosphonate est probable. S’il a marché, il est possible de simplement le poursuivre.

Traitement hormonal de la ménopause

La prescription au-delà de 60 ans n’est pas autorisée.

Tériparatide

Après les dix-huit mois de traitement, un relais avec un bisphosphonate est obligatoire.

Dans tous les cas

Le médecin est censé réévaluer le risque de fracture. L’âge intervient dans la décision. Car, plus on vieillit, moins les traitements sont indiqués. Tout simplement parce qu’à partir de 75 ans, les fractures touchent autant les personnes atteintes d’ostéoporose que celles qui n’en ont pas.